Dijabetička polineuropatija

Klinička i elektrofiziološka procjena distalne simetrične senzorimotorne polineuropatije (DSPN).

Brzi pregled

Klinički

simptomi + senzibilitet + refleksi + motorika

Elektrofiziološki

SNAP → CMAP → distalna aksonalna redukcija

Dijagnoza

Toronto: possible / probable / confirmed

Toronto klasifikacija DSPN

Dijagnostička razina sigurnosti

Kategorija	Kriteriji
Possible	Prisutna barem jedna od sljedećih karakteristika: simptomi neuropatije, distalni gubitak osjeta ili sniženi/ugašeni Ahilovi refleksi.
Probable	Prisutne najmanje dvije od sljedećih karakteristika: neuropatski simptomi, smanjen distalni senzibilitet ili sniženi/ugašeni Ahilovi refleksi.
Confirmed	Abnormalnost živčane provodljivosti uz simptome i/ili kliničke znakove neuropatije. Ako je NCS uredan uz tipičnu kliničku sliku, potrebno je razmotriti neuropatiju tankih vlakana.
Subclinical	Objektivna abnormalnost živčane provodljivosti bez izraženih simptoma ili kliničkih znakova neuropatije.

Klinička procjena težine

Praktična klasifikacija za kliničku uporabu

0 — Bez kliničke neuropatije

bez tipičnih distalnih simptoma
uredan distalni senzibilitet
očuvani Ahilovi refleksi
bez distalne slabosti

1 — Blaga

Mild

distalne parestezije, utrnulost, pečenje ili bol
diskretan gubitak vibracije, uboda ili temperature
Ahilovi refleksi mogu biti sniženi
bez objektivne distalne slabosti
bez značajnog funkcionalnog ograničenja

2 — Umjerena

Moderate

jasan distalni gubitak senzibiliteta
vibracija izraženije reducirana ili ugašena distalno
Ahilovi refleksi tipično ugašeni
može biti prisutna blaga distalna slabost
početni poremećaj ravnoteže ili hoda

3 — Teška

Severe

izražen distalni gubitak senzibiliteta
značajna distalna slabost i/ili atrofija
izražen poremećaj ravnoteže i hoda
povećan rizik ulceracija i ozljeda stopala
moguća deformacija stopala / Charcotova artropatija

Elektrofiziološka procjena težine

Praktična NCS/EMNG klasifikacija – primarno procjena neuropatije debelih mijeliniziranih vlakana

Stupanj	Senzorna neurografija	Motorna neurografija	Interpretacija
0 — uredno	SNAP urednih amplituda i brzina	CMAP i brzine provođenja uredni	Nema elektrofizioloških znakova large-fiber polineuropatije.
1 — blaga	Snižene distaljne SNAP amplitude i/ili blago usporenje senzorne provodljivosti, predominantno na donjim ekstremitetima.	Uglavnom uredne CMAP amplitude.	Pretežno senzorna, distalna, length-dependent neuropatija.
2 — umjerena	Izraženije snižene ili pojedinačno nedetektabilne distalne SNAP amplitude.	Početno snižene CMAP amplitude distalnih živaca donjih ekstremiteta; moguće produljene F-latencije.	Senzorimotorna, dominantno aksonalna polineuropatija.
3 — teška	Višestruki SNAP-ovi nedetektabilni ili izrazito niskih amplituda.	Značajno snižene CMAP amplitude, osobito n. peroneus i n. tibialis; odgovor pojedinih živaca može izostati.	Izražena distalna aksonalna senzorimotorna polineuropatija.

Napomena: ovo je praktična interpretacijska podjela, a ne zasebna univerzalno prihvaćena dijagnostička skala. Težinu neuropatije treba procijeniti zajedno s kliničkim simptomima i neurološkim statusom.

Tipičan elektrofiziološki obrazac DSPN

Distalna, simetrična i length-dependent distribucija

Rani nalaz

sniženje amplitude distalnih SNAP-ova
n. suralis tipično zahvaćen prije senzornog odgovora na gornjim ekstremitetima
blago usporenje senzorne provodljivosti
motorni odgovori inicijalno relativno očuvani

Progresijom neuropatije

daljnja redukcija / gubitak SNAP-ova
snižavanje distalnih CMAP amplituda
produljenje F-latencija
kronične neurogene promjene distalnih mišića na iglenoj EMG

Aksonalni ili demijelinizacijski obrazac?

Tipična dijabetička distalna simetrična polineuropatija elektrofiziološki je prvenstveno length-dependent aksonalna senzorimotorna polineuropatija.

Blago do umjereno usporenje brzina provođenja može biti prisutno, ali izrazito usporenje, značajna temporalna disperzija, kondukcijski blokovi ili izrazito produljene distalne latencije trebaju pobuditi sumnju na dodatnu ili alternativnu demijelinizacijsku neuropatiju, uključujući CIDP.

Small-fiber neuropatija

Uredan NCS/EMNG ne isključuje dijabetičku neuropatiju. Standardna neurografija procjenjuje prvenstveno velika mijelinizirana vlakna.

Na neuropatiju tankih vlakana upućuju:

pečenje i neuropatska bol distalno
alodinija ili hiperalgezija
poremećaj osjeta temperature i uboda
relativno očuvana vibracija i propriocepcija u ranoj fazi
uredna standardna neurografija

U odgovarajućem kliničkom kontekstu može se razmotriti kvantifikacija intraepidermalne gustoće živčanih vlakana biopsijom kože, QST ili autonomno/sudomotorno testiranje.

Što dokumentirati u neurološkom statusu

spontani neuropatski simptomi
osjet dodira i uboda
osjet temperature
vibracija – 128 Hz

propriocepcija
Ahilovi refleksi
distalna mišićna snaga i atrofija
10-g monofilament – zaštitni senzibilitet stopala

Kada razmotriti drugi uzrok neuropatije

Za tipičnu DSPN očekuje se kronična, distalna, simetrična i length-dependent distribucija.

Dodatnu obradu osobito treba razmotriti kod:

izražene asimetrije
brze progresije
dominantne ili rane motorne slabosti
proksimalnog zahvaćanja
izražene demijelinizacije na NCS-u
drugih atipičnih kliničkih obilježja

Referentni okvir: Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group; ADA Standards of Care in Diabetes. Elektrofiziološki stupnjevi prikazani na ovoj stranici predstavljaju praktičnu kliničko-neurofiziološku kategorizaciju i ne zamjenjuju validiranu kliničku skalu niti individualnu interpretaciju EMNG nalaza.