Grading ljestvice

Dijabetička polineuropatija

Klinička i elektrofiziološka procjena distalne simetrične senzorimotorne polineuropatije (DSPN).

Brzi pregled

Klinički
simptomi + senzibilitet + refleksi + motorika
Elektrofiziološki
SNAP → CMAP → distalna aksonalna redukcija
Dijagnoza
Toronto: possible / probable / confirmed

Toronto klasifikacija DSPN

Dijagnostička razina sigurnosti

Kategorija Kriteriji
Possible Prisutna barem jedna od sljedećih karakteristika: simptomi neuropatije, distalni gubitak osjeta ili sniženi/ugašeni Ahilovi refleksi.
Probable Prisutne najmanje dvije od sljedećih karakteristika: neuropatski simptomi, smanjen distalni senzibilitet ili sniženi/ugašeni Ahilovi refleksi.
Confirmed Abnormalnost živčane provodljivosti uz simptome i/ili kliničke znakove neuropatije. Ako je NCS uredan uz tipičnu kliničku sliku, potrebno je razmotriti neuropatiju tankih vlakana.
Subclinical Objektivna abnormalnost živčane provodljivosti bez izraženih simptoma ili kliničkih znakova neuropatije.

Klinička procjena težine

Praktična klasifikacija za kliničku uporabu

0 — Bez kliničke neuropatije

0
  • bez tipičnih distalnih simptoma
  • uredan distalni senzibilitet
  • očuvani Ahilovi refleksi
  • bez distalne slabosti

1 — Blaga

Mild
  • distalne parestezije, utrnulost, pečenje ili bol
  • diskretan gubitak vibracije, uboda ili temperature
  • Ahilovi refleksi mogu biti sniženi
  • bez objektivne distalne slabosti
  • bez značajnog funkcionalnog ograničenja

2 — Umjerena

Moderate
  • jasan distalni gubitak senzibiliteta
  • vibracija izraženije reducirana ili ugašena distalno
  • Ahilovi refleksi tipično ugašeni
  • može biti prisutna blaga distalna slabost
  • početni poremećaj ravnoteže ili hoda

3 — Teška

Severe
  • izražen distalni gubitak senzibiliteta
  • značajna distalna slabost i/ili atrofija
  • izražen poremećaj ravnoteže i hoda
  • povećan rizik ulceracija i ozljeda stopala
  • moguća deformacija stopala / Charcotova artropatija

Elektrofiziološka procjena težine

Praktična NCS/EMNG klasifikacija – primarno procjena neuropatije debelih mijeliniziranih vlakana

Stupanj Senzorna neurografija Motorna neurografija Interpretacija
0 — uredno SNAP urednih amplituda i brzina CMAP i brzine provođenja uredni Nema elektrofizioloških znakova large-fiber polineuropatije.
1 — blaga Snižene distaljne SNAP amplitude i/ili blago usporenje senzorne provodljivosti, predominantno na donjim ekstremitetima. Uglavnom uredne CMAP amplitude. Pretežno senzorna, distalna, length-dependent neuropatija.
2 — umjerena Izraženije snižene ili pojedinačno nedetektabilne distalne SNAP amplitude. Početno snižene CMAP amplitude distalnih živaca donjih ekstremiteta; moguće produljene F-latencije. Senzorimotorna, dominantno aksonalna polineuropatija.
3 — teška Višestruki SNAP-ovi nedetektabilni ili izrazito niskih amplituda. Značajno snižene CMAP amplitude, osobito n. peroneus i n. tibialis; odgovor pojedinih živaca može izostati. Izražena distalna aksonalna senzorimotorna polineuropatija.

Tipičan elektrofiziološki obrazac DSPN

Distalna, simetrična i length-dependent distribucija

Rani nalaz

  1. sniženje amplitude distalnih SNAP-ova
  2. n. suralis tipično zahvaćen prije senzornog odgovora na gornjim ekstremitetima
  3. blago usporenje senzorne provodljivosti
  4. motorni odgovori inicijalno relativno očuvani

Progresijom neuropatije

  1. daljnja redukcija / gubitak SNAP-ova
  2. snižavanje distalnih CMAP amplituda
  3. produljenje F-latencija
  4. kronične neurogene promjene distalnih mišića na iglenoj EMG

Aksonalni ili demijelinizacijski obrazac?

Tipična dijabetička distalna simetrična polineuropatija elektrofiziološki je prvenstveno length-dependent aksonalna senzorimotorna polineuropatija.

Blago do umjereno usporenje brzina provođenja može biti prisutno, ali izrazito usporenje, značajna temporalna disperzija, kondukcijski blokovi ili izrazito produljene distalne latencije trebaju pobuditi sumnju na dodatnu ili alternativnu demijelinizacijsku neuropatiju, uključujući CIDP.

Small-fiber neuropatija

Uredan NCS/EMNG ne isključuje dijabetičku neuropatiju. Standardna neurografija procjenjuje prvenstveno velika mijelinizirana vlakna.

Na neuropatiju tankih vlakana upućuju:

  • pečenje i neuropatska bol distalno
  • alodinija ili hiperalgezija
  • poremećaj osjeta temperature i uboda
  • relativno očuvana vibracija i propriocepcija u ranoj fazi
  • uredna standardna neurografija

U odgovarajućem kliničkom kontekstu može se razmotriti kvantifikacija intraepidermalne gustoće živčanih vlakana biopsijom kože, QST ili autonomno/sudomotorno testiranje.

Što dokumentirati u neurološkom statusu

  • spontani neuropatski simptomi
  • osjet dodira i uboda
  • osjet temperature
  • vibracija – 128 Hz
  • propriocepcija
  • Ahilovi refleksi
  • distalna mišićna snaga i atrofija
  • 10-g monofilament – zaštitni senzibilitet stopala

Kada razmotriti drugi uzrok neuropatije

Za tipičnu DSPN očekuje se kronična, distalna, simetrična i length-dependent distribucija.

Dodatnu obradu osobito treba razmotriti kod:

  • izražene asimetrije
  • brze progresije
  • dominantne ili rane motorne slabosti
  • proksimalnog zahvaćanja
  • izražene demijelinizacije na NCS-u
  • drugih atipičnih kliničkih obilježja
Referentni okvir: Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group; ADA Standards of Care in Diabetes. Elektrofiziološki stupnjevi prikazani na ovoj stranici predstavljaju praktičnu kliničko-neurofiziološku kategorizaciju i ne zamjenjuju validiranu kliničku skalu niti individualnu interpretaciju EMNG nalaza.

Sindrom karpalnog tunela

Elektrofiziološka procjena n. medianusa i Bland/Canterbury NCS grading.

Brzi pregled

Senzorna neurografija
medianus SNAP → komparativni testovi
Motorna neurografija
DML → APB → CMAP
Težina
Bland / Canterbury grade 0–6

Bland / Canterbury skala

Neurofiziološka procjena težine CTS-a
Grade Težina NCS kriterij
0
Uredno
Normal
Nema elektrofizioloških znakova medianusne neuropatije u području karpalnog tunela.
1
Vrlo blagi CTS
Very mild
Abnormalnost dokaziva samo osjetljivijim komparativnim testovima; rutinska medianusna senzorna i motorna neurografija može biti uredna.
2
Blagi CTS
Mild
Usporena senzorna provodljivost medianusa prst–zapešće uz urednu distalnu motornu latencu.
3
Umjereni CTS
Moderate
Medianus SNAP je očuvan uz motorno usporenje; distalna motorna latenca za APB < 6,5 ms.
4
Teški CTS
Severe
Medianus SNAP se ne registrira, motorni odgovor je očuvan; distalna motorna latenca za APB < 6,5 ms.
5
Vrlo teški CTS
Very severe
Izrazito produljena distalna motorna latenca za APB > 6,5 ms.
6
Ekstremno teški CTS
Extremely severe
Senzorni i motorni odgovor praktički se ne registriraju; površinski CMAP iz APB < 0,2 mV.

Praktični NCS protokol

1. Senzorna neurografija

  • n. medianus – wrist → digit II ili III
  • latenca, SNAP amplituda i senzorna brzina provođenja
  • usporedni senzorni živac iste šake
  • kontrolirati temperaturu šake

2. Motorna neurografija

  • n. medianus → APB
  • distalna motorna latenca
  • CMAP amplituda
  • motorna neurografija još jednog živca iste ruke
Ako su osnovni medianus SNAP i motorni nalaz uredni, a klinička sumnja ostaje visoka, učiniti osjetljiviji komparativni test.

Komparativni testovi

Test Usporedba Praktična uloga
Digit IV medianus ↔ ulnaris Senzorne latencije do istog prsta.
Digit I medianus ↔ radialis Senzorna usporedba do palca.
Palm medianus ↔ ulnaris Kratki segment preko karpalnog tunela.
Lumbrical–interosseous medianus II lumbrical ↔ ulnaris II interosseous Dodatni motorni komparativni test.
Cut-off vrijednosti koristiti prema tehnici i referentnim vrijednostima vlastitog laboratorija.

Interpretacijske zamke

  • hladna šaka može umjetno produljiti distalne latencije
  • kod polineuropatije apsolutna medianusna latencija ima manju specifičnost
  • kod blagoga CTS-a rutinski medianus NCS može biti uredan
  • kod teškog CTS-a medianus SNAP može biti nedetektabilan
  • Martin–Gruber anastomoza može modificirati motorni nalaz
  • nizak CMAP iz APB može upućivati na aksonalni gubitak
  • razmotriti proksimalnu medianusnu leziju kod netipičnog nalaza
  • C8/T1 radikulopatija i pleksopatija mogu zahtijevati iglenu EMG

Formulacija zaključka

Referentni okvir: Bland JDP, Muscle & Nerve 2000; BSCN preporuke za NCS/EMG kod sindroma karpalnog tunela; AANEM practice parameter za elektrodijagnostičku obradu CTS-a.

Ulnarna neuropatija u području lakta

NCS/EMG analiza – UNE / cubital tunnel

Glavni elektrofiziološki kriteriji

Nalaz Kriterij Interpretacija
MNCV preko lakta AE–BE < 50 m/s Fokalno usporenje provođenja preko lakta.
Relativno usporenje AE–BE >10 m/s sporije od BE–wrist Podržava lokalizaciju lezije u području lakta.
CMAP pad preko lakta Značajan pad amplitude / područja CMAP-a Razmotriti parcijalni conduction block uz procjenu temporalne disperzije.
Short-segment study Fokalna abnormalnost na kratkom segmentu Povećava preciznost lokalizacije kada standardni segment nije dovoljno jasan.
Izolirana granična vrijednost nije dovoljna za dijagnozu. Nalaz treba interpretirati zajedno s drugim NCS parametrima, tehničkim uvjetima i kliničkom slikom.

Praktični motorni NCS protokol

Standardno

  • n. ulnaris → ADM
  • stimulacija: wrist, below elbow (BE), above elbow (AE)
  • izmjeriti distalnu latencu i CMAP
  • izračunati MNCV podlaktice
  • izračunati MNCV preko lakta
  • usporediti amplitudu i morfologiju CMAP-a BE ↔ AE

Ako nalaz nije jasan

  • ponoviti motorni NCS s recordingom iz FDI
  • short-segment / inching preko lakta
  • provjeriti temperaturu ekstremiteta
  • provjeriti preciznost mjerenja udaljenosti
  • razmotriti Martin–Gruber anastomozu

ADM i FDI

ADM
Standardni recording mišić za rutinsku motornu neurografiju n. ulnarisa.
FDI
Može pokazati fokalnu abnormalnost kada je nalaz iz ADM-a manje izražen; koristan kod diskordantnih ili graničnih nalaza.

Senzorna neurografija

  • n. ulnaris SNAP – digit V / wrist
  • dorsal ulnar cutaneous SNAP po potrebi
  • snižena amplituda SNAP-a govori u prilog postganglijskoj leziji / aksonalnom gubitku
  • uredan SNAP ne isključuje UNE
  • kod sumnje na generaliziranu neuropatiju analizirati i druge senzorne živce

Elektrofiziološki obrazac

Obrazac Tipični nalaz Značenje
Fokalna demijelinizacija Usporena MNCV preko lakta ± conduction block / temporalna disperzija Lokalna demijelinizacijska lezija.
Aksonalna lezija Snižen CMAP i/ili SNAP uz manje izraženo fokalno usporenje Gubitak motornih i/ili senzornih aksona.
Mješoviti obrazac Fokalno usporenje preko lakta + snižene amplitude Demijelinizacija uz pridruženi aksonalni gubitak.

Needle EMG

Ulnarno inervirani mišići

  • m. first dorsal interosseous (FDI)
  • m. abductor digiti minimi (ADM)
  • m. flexor carpi ulnaris (FCU) – po potrebi
  • m. flexor digitorum profundus IV/V – po potrebi

Za diferencijalnu dijagnozu

  • C8/T1 mišići izvan inervacije n. ulnarisa
  • paraspinalna muskulatura prema kliničkoj situaciji
  • mišići n. medianusa kod sumnje na donji trunkus / C8-T1 leziju

Lokalizacija i diferencijalna dijagnoza

Problem Što tražiti
UNE / lakat Fokalno usporenje ili blok preko lakta.
Ulnarna neuropatija na zapešću Nema fokalnog usporenja preko lakta; obrazac motornih/senzornih grana ovisi o lokalizaciji u Guyonovu kanalu.
C8/T1 radikulopatija SNAP obično očuvan; needle EMG abnormalnosti i izvan teritorija n. ulnarisa.
Donji trunkus pleksopatije Abnormalnosti zahvaćaju više živaca C8/T1 distribucije.
Polineuropatija Multifokalne / difuzne abnormalnosti drugih motornih i senzornih živaca.

Tehničke zamke

  • hladan lakat može dati lažno usporenje
  • netočno mjerenje udaljenosti preko lakta značajno mijenja izračun MNCV
  • položaj lakta utječe na stvarnu duljinu segmenta
  • predugačak segment može "razrijediti" kratko fokalno usporenje
  • submaksimalna stimulacija može imitirati conduction block
  • temporalna disperzija može smanjiti amplitudu CMAP-a bez pravog bloka
  • Martin–Gruber anastomoza može dati neočekivane promjene amplitude
  • granični nalaz treba potvrditi dodatnim kriterijem ili short-segment studijom

Formulacija zaključka

Referentni okvir: AANEM Practice Parameter for Electrodiagnostic Studies in Ulnar Neuropathy at the Elbow.